Wzór wniosku obowiązuje od ………..						
Załącznik nr 3
do karty usług

……………………… 	   …………………………..
							(miejscowość) 		                 (data: dd/ mm / rrrrr) 

NAZWA I ADRES ORGANU PROWADZĄCEGO REJESTR:
	
1. Nazwa Organu:  Burmistrz Dzierżoniowa
	
2. Miejscowość: Dzierżoniów
	
3. Ulica. Rynek 1
	
6. Kod pocztowy: 58-200
	7. Poczta: Dzierżoniów	

WNIOSEK 
O WYKREŚLENIE Z REJESTRU ŻŁOBKÓW I KLUBÓW DZIECIĘCYCH

Na podstawie art. 35 pkt. 1 ustawy z dnia 4 lutego 2011r. o opiece nad dziećmi w wieku do lat 3 (t.j. Dz. U.                     z 2016 r., poz. 157 z późn. zm.) wnoszę o wykreślenie z rejestru  żłobków i klubów dziecięcych. 

1. Forma organizacyjna opieki:
□ żłobek
□ klub dziecięcy 

2. Nazwa żłobka lub klubu dziecięcego:

………………………………………………………………………………………………………………...
3. Zawarta w rejestrze nazwa lub imię i nazwisko podmiotu, który będzie prowadził żłobek lub klub dziecięcy:

………………………………………………………………………………………………………………...
4. Numer wpisu do rejestru: 

…………………………….
5. Siedziba lub adres podmiotu, który będzie prowadził żłobek lub klub dziecięcy:

1. Miejscowość
	
2. Ulica
	
3. Numer budynku                                          
	4. Nr lokalu
	
5. Kod pocztowy	6. Poczta 

6. Numer NIP podmiotu, który będzie prowadził żłobek lub klub dziecięcy: 

7. Numer REGON podmiotu, który będzie prowadził żłobek lub klub dziecięcy: 

8. Numer PESEL podmiotu, który będzie prowadził żłobek lub klub dziecięcy: 

9. Numer lub indeks podmiotu, który będzie prowadził żłobek lub klub dziecięcy:

Nazwa rejestru: 

………………………………………………………………………………………………………………
Numer lub indeks:

………………………………………………………………………………………………………………

10. Adres lokalu, w którym jest prowadzony żłobek lub klub dziecięcy: 

1. Miejscowość
	
2. Ulica
	
3. Numer budynku                                          
	4. Nr lokalu
	
5. Kod pocztowy	6. Poczta 

11. Oświadczenie:

	

Niniejszym wyrażam zgodę na dostarczanie pism w tej sprawie za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu przepisów art. 39¹ ust. 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania    administracyjnego (Dz. U. z 2016, poz. 23). 

.....................................................................				.....................................................................
                       (Miejscowość, data)						(Podpis wnioskodawcy